HMO və PPO: Səhiyyə planlarındakı fərqi bilmək

Şirkət

Özünüz və ailəniz üçün doğru tibbi sığorta planını seçmək qorxunc bir işdir. Artan səhiyyə xərcləri ilə əlverişli bir plan və mümkün olan ən yaxşı xidməti göstərən bir plan tapmağı tarazlaşdırmaq çətin ola bilər. Qərar vermək üçün ilk addım hər bir planın necə işlədiyini anlamaqdır. Bu yazıda iki məşhur plan növünü - HMO ilə PPO-nu müqayisə edirik və hər birinin xüsusiyyətlərinə baxırıq.

HMO nədir?

BirSəhiyyə baxım təşkilatı üçün qısaca olan HMO, xəstələrin qayğısını koordinasiya etmək üçün ümumiyyətlə ilkin tibbi yardım həkimlərindən (PCP) istifadə edən bir sağlamlıq planı növüdür. Həkimlər, xəstəxanalar və digər səhiyyə təminatçıları şəbəkəsindən istifadə edirlər. Bir HMO planını seçdiyiniz zaman, şəbəkələrindən bir PCP seçəcəksiniz. PCP adətən ehtiyac duyulan tibbi xidmətlərinizi koordinasiya edir, testlər və şəbəkə mütəxəssisi ziyarətləri üçün tövsiyələr verir və ümumiyyətlə hesabatlar və test nəticələri alır. Fövqəladə hallar istisna olmaqla, ümumiyyətlə şəbəkədən kənar qayğıları əhatə etmirlər.

PPO nədir?

Tercih olunan Təminatçı Təşkilatı mənasını verən bir PPO, həkimlər, xəstəxanalar və digər səhiyyə təminatçıları şəbəkəsinə sahib bir sağlamlıq planı növüdür; Bununla birlikdə, qayğı axtararkən daha çox rahatlıq təklif edirlər. Şəbəkə xaricində olan bəzi səhiyyə xidmətləri üçün qulluq üçün pul ödəyirlər, lakin ümumiyyətlə daha aşağı bir nisbətdə edirlər və sığortalı fərdi ümumi xərclərin bir hissəsinə cavabdeh ola bilər. Bir mütəxəssis görmək üçün ümumiyyətlə bir müraciətə ehtiyacınız yoxdur.

HMO və PPO: Fərq nədir?

HMO və PPO ilə əlaqəli şəbəkədaxili və şəbəkə xaricindəki fərqlərə əlavə, fərdi tibbi sığorta şirkətləri ilə əlaqəli fərqli xüsusiyyətlər də mövcuddur. Aşağıdakı bəzi xüsusiyyətləri müqayisə edir.

PPO-ların daha geniş təminatçı şəbəkələri var

Həm HMO həm də PPO-larda həkimlər, xəstəxanalar və digər səhiyyə təminatçıları şəbəkəsi mövcuddur. Bu şəbəkədə tibbi provayderlərdən istifadə etdikdə cibinizdən çıxan xərcləriniz daha az olur.

HMO-lar ümumiyyətlə şəbəkə qovluğundan bir ilkin tibbi yardım təminatçısı seçməyinizi tələb edir. Bu, ümumiyyətlə planın ən böyük çatışmazlığıdır - əksər hallarda provayderlərin sayı ilə məhdudlaşırsınız. Əlavə olaraq mütəxəssislərə müraciət etməzdən əvvəl ümumiyyətlə bir PCP görməlisiniz. İstiqamət tələblərinin ümumi bir istisnası ginekoloji / mamalıq baxımıdır. Bu həkimləri görmək üçün bir müraciətə ehtiyacınız yoxdur, ancaq yenə də provayder şəbəkənizdə olmalıdırlar.

PPO planları, təminatçı şəbəkələrində daha az məhdudiyyətə malikdir. Daha çox elastikliyiniz var və PPO şəbəkələri ümumiyyətlə HMO-lardan daha böyükdür. Bir çoxları plana yazıldıqda birincil tibb həkimi seçməyinizi tələb etmir və bəzilərinə görə ödəyirlər şəbəkədən kənar qayğı , ümumiyyətlə daha yüksək bir copay və ya əmanət dərəcəsi ilə. Ümumilikdə şəbəkə içi provayderləriniz olan 1-ci dərəcəli, daha az miqdarda (və daha yüksək istehlakçı xərcləri ilə) ödənilən 2-ci dərəcəli və ən aşağı dərəcədə (və ən yüksək istehlakçı xərcləri ilə) ödənilən səviyyələr ümumiyyətlə mövcuddur.

HMO-ların cib xaricində xərcləri daha azdır

Tibbi sığortanın ümumi xərclərini təyin edərkən cibinizdən çıxan xərcləri daxil etməlisiniz. Bunlara mükafatlar, çıxılan borclar, qarşılıqlı sığorta və ödənişlər daxildir.

Premium

TO mükafat bu ay istifadə etməyinizə baxmayaraq sağlamlıq sığortası üçün ayda ödədiyiniz müəyyən bir məbləğdir. Aşağı mükafat planları, ümumiyyətlə, daha yüksək gəlirlərə malikdir və əksinə. İşəgötürəniniz vasitəsi ilə tibbi sığortanız varsa, bu məbləğ, ehtimal ki, əmək haqqınızdan tutulur və sığorta şirkətinə ödənilir.

HMO-lar PPO-lardan daha aşağı mükafata sahibdirlər, lakin fərq əhəmiyyətli olmaya bilər.

Çıxılır

İllik çıxılmalar sığorta şirkəti tələblərini ödəmədən əvvəl səhiyyə xərclərinə cibinizdən nə qədər xərcləməyiniz lazımdır. Planınızın tibbi hissəsi və reçeteli hissəsi üçün ayrıca çıxılmalarınız ola bilər. Güzəştlər, hər hansı bir tələbi ödəmədən əvvəl təmin edilməli olan xəstəxanaya yerləşdirmə və ya reseptlər kimi planın bir hissəsində ola bilər.

HMO-lar, PPO-lar daxil olmaqla, digər plan növlərindən daha aşağı gəlirlərə malikdirlər. Bəzi HMO-larda heç bir endirim yoxdur.

Qarşılıqlı sığorta

Qarşılıqlı sığorta Çıxarılandan sonra ödənişdən məsul olduğunuz tibbi xidmət xərclərinin yüzdəsidir. Məsələn,% 20 qarşılıqlı sığortanız varsa və 1000 dollar qarşılığında həkim hesabı alırsınızsa, 200 dollar üçün məsuliyyət daşıyırsınız, qalanını da sığorta şirkəti ödəyir.

HMO-larda ümumiyyətlə qarşılıqlı təminat yoxdur.

Copay

Bir kopiya və ya kopay , həkimə müraciət etdikdə və ya resept alanda ödədiyiniz müəyyən bir pul məbləğidir; tez-tez səhiyyə xidmətinə əsasən dəyişir. Məsələn, ilkin tibbi yardım həkiminizə müraciət edərkən, kopayınız 20 dollar ola bilər; Bir mütəxəssis üçün 40 dollar; və ya təcili yardım səfəri üçün 250 dollar. Reçeteli kopaylar ümumiyyətlə ümumi və marka dərmanlara əsaslanaraq səviyyəlidir.

HMO-lar ümumiyyətlə profilaktik olmayan müalicə üçün, PPO-lar isə əksər xidmətlər üçün copays tələb edir. Qeyd: Copays illik çıxılana tətbiq edilmir.

Cibdən çıxan maksimum

Əlavə olaraq, planlardan xəbərdar olmalısınız cib xaricində maksimum . Bir ildə bu məbləğə çatırsınızsa, sığorta şirkəti həmin təqvim ilinin qalan hissəsi üçün əhatə olunmuş xidmətlərinizi 100% ödəyir.

Bütün bazar planlarının cib xaricində məhdudiyyətləri var. 2020 üçün , cibdən çıxan limit fərdlər üçün 8150 dollar, ailələr üçün 16.300 dollardır.

Xülasə: HMO və PPO
	HMO	PPO
Maliyet	Mükafatlar yaşadığınız yer, yaş, ailə planınız olub-olmaması kimi müxtəlif amillərə əsaslanır. Ümumiyyətlə, HMO mükafatları sizə daha çox rahatlıq verən digər planlardan (PPO kimi) daha aşağıdır. Əlavə olaraq, HMO'lar ilə çıxılanlar, kopiya və reseptlər üçün daha az pul ödəyə bilərsiniz.	PPO mükafatları HMO'lardan daha yüksəkdir. Həm də cibdən çıxılan xərclər və kopiya kimi xərclər üçün daha çox pul ödəyirsiniz.
Şəbəkə	Maliyyəyə qənaət etmək üçün şəbəkə təminatçıları daxilində qalmalısınız.	Şəbəkədən kənarlaşma və hələ də bəzi səhiyyə xərclərini ödəmək üçün rahatlığınız var.
İstiqamətlər	Əsas tibbi yardım həkimi olmayan hər hansı bir həkimə müraciət etmək üçün bir müraciətə ehtiyacınız olacaq.	Digər həkimlərə / mütəxəssislərə müraciət etmək üçün tövsiyələrə ehtiyacınız yoxdur.

Və Better Than PPO HMO?

PPO-lardakı rahatlığa əsaslanaraq bir çox insan bu tip planları seçir. İşçilərin yüzdə 44-ü bir PPO-ya, 19% -i bir HMO-ya yazılmışdır. 2019 İşəgötürən Sağlamlığı Sorğusu . Ancaq daha yaxşı sual budur ki, mənim üçün hansı plan növü daha yaxşıdır? Həm PPO, həm də HMO-nun üstünlükləri və mənfi cəhətləri var. Sizin üçün ən yaxşısı sizə və ailənizin səhiyyə ehtiyaclarına bağlıdır.

Ümumiyyətlə, daha az xərclər vacibdirsə və HMO baxımınızı idarə etmək üçün bir PCP istifadə etməyi düşünmürsənsə, bir HMO məntiqli ola bilər. Bununla birlikdə, əvvəlcə planın şəbəkə xidmətlərini nəzərdən keçirməlisiniz, çünki bəziləri olduqca məhdud ola bilər. Əvvəlcədən saxlamaq istədiyiniz, ancaq plan şəbəkənizə aid olmayan bir həkiminiz və ya tibbi qrupunuz varsa, bir PPO daha yaxşı ola bilər.

HMO planını nəzərdən keçirərkən veriləcək suallara aşağıdakılar daxildir:

• Həkimlərim HMO şəbəkəsindədirlər? Olmasa, provayderləri dəyişdirməyə hazıram?
• Aylıq mükafatların dəyəri nə qədərdir?
• Copay xərcləri nədir?
• Ailəmlə həkimə nə qədər gedirik? Tipik bir ildə xərclərim nə olacaqdı?
• Ailəmdən kiminsə ciddi sağlamlıq vəziyyəti varmı və ya geniş tibbi yardıma ehtiyacı var?
• PCP-simdən başqa bir tibbi provayder görəndə tövsiyələr almağa hazıram?

Bir PPO planını nəzərdən keçirərkən veriləcək suallara aşağıdakılar daxildir:

• Həkimlərim plan şəbəkəsindədirlər? Əks təqdirdə, daha yüksək bir əmanət ödəməyə hazıram?
• Şəbəkədən kənar baxım üçün çıxılan varmı?
• Aylıq mükafatların dəyəri nə qədərdir?
• Müvafiq sığorta dərəcəsinə əsaslanan tipik bir həkim ziyarətinin qiyməti nə qədər olardı?
• İllik cib xərclərimi təxmin edə bilərəmmi?
• Ailəmdə Tier 1 xaricindəki tibb təminatçıları tərəfindən ən yaxşı tibbi xidmət göstərilən və ya bir HMO-ya yazıldığımızı görə bilmədiyimiz bir xəstə var?

Daha bahalı nədir: HMO və PPO?

Tipik olaraq, HMO'ların aylıq mükafatları PPO'lara nisbətən daha azdır, lakin fərq həmişə əhəmiyyətli deyil. Aşağıdakı cədvəldə, 2019-cu ildə işəgötürən tərəfindən təklif olunan tibbi sığorta üçün orta aylıq və illik mükafatların müqayisəsi verilmişdir 2019-cu il üçün Kaiser Permanente İşəgötürən Sağlamlığı Sorğusu .

	HMO	PPO
Aylıq mükafat (tək)	603 dollar	640 dollar
Aylıq mükafat (ailə)	1,725 ​​dollar	1807 dollar
İllik mükafat (tək)	7 238 dollar	7,675 dollar
İllik mükafat (ailə)	20,697 dollar	21,683 dollar

Qrafik ümummilli ortalamaya əsaslanır və işəgötürənin nə töhfə verdiyini daxil etmir. Həqiqi əmək haqqı endiriminiz hər bir plan növü üçün əhəmiyyətli dərəcədə fərqli ola bilər. İnsan Resursları departamentiniz təklif olunan planlara və şirkət töhfələrinə əsasən sizə rəqəmlər təqdim edə bilər.

Həm Medicare, həm də əksər sığorta şirkətləri həm HMO, həm də PPO təklif edirlər. Qeyri-ənənəvi bir tibbi təminatçını görürsünüzsə, planın bu xidmətləri əhatə edib-etmədiyini yoxlayın. Qeyri-ənənəvi tibb təminatçıları şiroterapi, akupunktur, refleksoloq və masaj terapevtlərini əhatə edir. İstisna hallarına diqqətlə baxın və tipik bir il ərzində səhiyyə xərclərini hesablayın ki, sizin üçün ən uyğun olanı müəyyənləşdirəsiniz.

Qeydiyyatdan keçməyə hazırsınız?

İşəgötürəniniz vasitəsi ilə sığortanız yoxdursa, başlamaq istəyirsiniz səhiyyə.gov və ərazinizdə hansı variantların olduğunu görün, qurucusu Matt Woodley izah edir creditinformative.com . Orada HMO, PPO, EPO [Xüsusi Təminatçı Təşkilatları] və POS [Xidmət Noktası] planları daxil olmaqla seçimləri müqayisə edə bilərsiniz. Hər bir plan üçün faydaların xülasəsini və ailənizin tibbi ehtiyaclarına qarşı çapraz istinadları nəzərdən keçirməlisiniz. Şəbəkəsi olanlar üçün əsas həkiminizin siyahıda olduğunu yoxlaya və yoxsa həkimləri dəyişdirmək istəmirsinizsə bu planı ləğv edə bilərsiniz.

Hansı plan növünü seçməyinizdən asılı olmayaraq, resept ödəmədən əvvəl yerli qiymətlər və kupon üçün SingleCare-ə baxın. SingleCare istifadə edərkən dərmanlarınız ola bilər sığorta ilə ödəyəcəyinizdən aşağı .